Reservando tu Cita:

Lea cuidadosamente y llene con auténtica veracidad el siguiente formato; el acompañante debe ir preferentemente en niños y en adultos mayores.

Nombres:

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Telefono:

Fec. Nacimiento:
     

Paciente

Acompañante

Criterio

SI

NO

SI

NO

Presenta dos o más criterios para Infección Respiratoria Aguda IRA como: fiebre, tos, dolor de garganta, fatiga, dificultad respiratoria o malestar general. pérdida de olfato o pérdida del gusto.

¿Tiene historial de viaje al extranjero u otras provincias en los 15 días anteriores al inicio de los sintomas?

¿Ha tenido contacto con personas procedentes del extranjero o provincia en los últimos 15 días?

¿Ha estado en contacto con personas con diagnóstico de COVID 19?

¿Trabaja en una institución de salud y ha atendido pacientes con COVID 19 confirmados?

Declaro bajo mi responsabilidad de haber entendido y consignado la veracidad de los datos para acceder a la consulta optométrica para los fines legales pertinentes.
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